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关于进一步深化基本医疗保险 付出方法变革实施方案

更新工夫:2017-10-13 10:57:13
法例称号: 浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省医改领导小组办公室 浙江省财政厅 浙江省卫生和计划生育委员会 浙江省物价局 浙江省食品药品监视管理局关于印发进一步深化基本医疗保险付出方法变革实施方案的告诉
公布机构:  
法例种别:  
统一编号:  
法例文号: 浙人社发〔2017〕108号
公布日期:  
有效性:  
法例注释:

各市、县(市、区)人力资源和社会保障局、领导小组办公室、财政局、卫生和计划生育委员会(局)、物价局、市场监视管理局(食品药品监视管理局),嘉兴市社会保障事务局,各有关单元:

现将《关于进一步深化基本医疗保险付出方法变革实施方案》印发给你们,请当真贯彻实施。

 

 

浙江省人力资源和社会保障厅        浙江省医领导小组办公室

 

 

浙江省财政厅        浙江省卫生和计划生育员会

 

 

浙江省物价局        浙江省食物药品监视管理局

                         

 

2017928

 

 

 

 

关于进一步深化基本医疗保险

付出方法变革实施方案

 

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险付出方法变革的指点定见》(国办发〔201755号),分离《浙江省深化医保付出方法变革工作方案》(浙人社发〔201696号),更好地标准医疗服务举动,掌握医疗用度不合理增加,充分发挥医保在医改中的基础性感化,现就进一步深化基本医疗保险付出方法变革提出以下施行定见。

一、事情目的

2017年起,进一步增强医保基金预算管理,片面履行以按病种(病组)付费为主的多元复合式医保付出方法。有条件的设区市展开按病种(病组)分离点数法的付出方法变革试点,鼓舞完美按人头、按床日等多种付费方法。2017年末,各设区市按病种免费的病种不少于100个。到2020年,医保付出方法变革笼盖所有医疗机构及医疗服务,全省范围内遍及施行顺应差别疾病、差别服务特性的多元复合式医保付出方法,按病种(病组)分离点数法付出方法遍及推开,按项目付费占比较着降落。

二、变革使命

(一)完美多元复合式医保付出方法

1.促进医保付出方法分类变革。对住院医疗服务,次要按病种、按疾病诊断相干分组(DRGs)付费,持久、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对下层医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的庞大病例和门诊用度,可按项目付费。探究契合中医药服务特性的付出方法,鼓舞供给和利用相宜的中医药服务。积极探索以绩效评价为焦点的付出方法变革试点。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委,排第一位为牵头单元,下同)

2.严厉理清根本医保义务鸿沟。根本医保重点保障契合“临床必须、安全有用、价格合理”原则的药品、医疗服务和根本服务设备相干用度。公共卫生用度、与疾病医治无直接关系的体育健身或摄生保健消耗等,不得归入医保付出范畴。各地要充实思索医保基金付出才能、社会整体承受能力和参保人个人承担,对峙根本保障和义务分管的原则,根据划定法式调解报酬政策。科学公道肯定药品和医疗服务项目的医保付出尺度。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省食药监局、省物价局

(二)增强医保基金总额预算管理

3.增强基金总额掌握。根据以收定支、收支平衡、略有节余原则,各兼顾区要分离医保基金预算管理完美总额掌握法子,科学体例并严格执行医保基金出入预算。按照上年度基金实践收入和估计收入增加状况,分离地区卫生计划医疗机构设置、促进分级诊疗和根本医疗服务数目质量等身分掌握总量,原则上医保基金收入增幅不得高于上一年度,增速掌握在10%之内。有条件的兼顾区可积极探索将点数法与医保基金预算总额管理相结合,逐渐利用地区(或必然范围内)总额掌握替代单个医疗机构总额掌握。总额掌握目标应向下层医疗卫生机构、儿童医疗机构等恰当倾斜。放慢促进医保基金总额掌握目标和基金出入决算向医疗机构、相干部分和社会公然,承受社会监督。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅)

4.成立目标静态调解机制。成立兼顾区内医疗卫生资本总量、医疗用度总量与经济发展程度、医保基金付出才能相适应的宏观调控机制,掌握医疗用度不合理增加。以上年实践发作数为基数,综合赏罚鼓励、公道增长速度等身分肯定昔时人次(人头)医保付出额度。充实思索物价增加和医疗机构开展等身分,由医保包办机构会同相干部分与医疗机构会谈肯定昔时医保定额增速(医保增加系数)。对超总额掌握目标的医疗机构公道增长的工作量,可按照查核状况按和谈商定赐与抵偿,包管医疗机构一般运转。(义务单元:省人力社保厅、省财政厅、省卫生计生委)

5.健全预算管理会谈协商机制。健全医保包办机构与医疗机构之间的协商机制,增进医疗机构团体协商。经由过程会谈协商,表现总额掌握目标分派历程的公平性和科学性,提高年末查核清理的合理性,公道肯定用度尺度、分管比例、服务内容、查核目标等各项尺度。(义务单元:省人力社保厅、省财政厅、省卫生计生委)

(三)鼎力履行按病种(病组)免费付费

6.促进按病种免费付费。原则上对诊疗计划和出出院尺度比力明白、诊疗手艺比力成熟的疾病实施按病种免费付费。实时将白天手术以及契合条件的中西医病种门诊医治归入医保基金病种付费范畴。经由过程会谈协商,以既往用度数据和医保基金付出才能为根底,思索公道增加程度和包管疗效的基础上科学公道肯定中西医病种付费尺度,指导相宜手艺利用,节省医疗用度。做好按病种免费、付费政策跟尾,公道肯定免费、付费尺度,由医保基金和个人配合分管。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局省财政厅)

7.展开按疾病诊断相干分组付费试点。按疾病病情严峻水平、医治办法庞大水平和实践资本耗损程度等停止病种分组,对峙分组公然、分组逻辑公然、根底费率公然,结合实际肯定和调解完美各组之间的相对比价干系。能够疾病诊断相干分组手艺为支持停止医疗机构诊疗本钱与疗效丈量评价,增强差别医疗机构统一病种组间的横向比力,操纵评价成果完美医保付费机制,增进医疗机构提拔绩效、掌握用度。放慢提拔医保精密化管理水平,逐渐将疾病诊断相干分组用于实践付费并扩大使用范畴。疾病诊断相干分组免费、付费尺度包罗医保基金和个人付费在内的局部医疗用度。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省物价局、省财政厅

8.积极探索点数法与按疾病诊断相干分组(DRGs)相结合付费。总结展开点数法与按疾病诊断相干分组(DRGs)分离付费方法变革试点经历,进一步完美总额预算的基础上,合时在有条件的设区市予以推行。采纳点数法的兼顾区肯定本地区(或必然范围内)医保基金总额掌握目标后,不再细化明白各医疗机构的总额掌握目标,而是将项目、病种、床日等各类医疗服务的代价以必然点数表现,年末按照各医疗机构所供给服务的总点数以及本地区医保基金收入预算目标,得出每一个点的实践代价,根据各医疗机构实践点数付费,增进医疗机构之间分工协作、有序合作和资本公道设置。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局)

(四)逐渐完美按人头付费、按床日付费

9.持续深化按人头付费变革。撑持分级诊疗模式和家庭医生签约服务轨制建立,依托下层医疗卫生机构履行门诊兼顾按人头付费,增进下层医疗卫生机构供给优良医疗服务。各兼顾区要明白按人头付费的根本医疗服务包范畴,保障医保目次内药品、根本医疗服务用度和普通诊疗费的付出。逐渐从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等医治计划尺度、评价目标明白的慢性病动手,展开特别慢性病按人头付费,鼓舞医疗机构做好安康管理。充实思索人群年齿散布、疾病谱散布以及签约大夫安康管理质量,科学测算人头包干定额尺度。有条件的兼顾区可探究将签约住民的门诊基金按人头支付给下层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向病院转诊的,由下层医疗卫生机构或家庭医生团队付出必然的转诊用度。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省财政厅、省物价局)

10.展开按床日付费。关于神经病、安定疗护、医疗病愈等需求持久住院治疗且日均用度较不变的疾病,可采纳按床日付费的方法,同时增强对均匀住院天数、日均用度以及医治结果的查核评价。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委省物价局)

(五)协同促进配套变革

11.同步促进医疗服务编码与医保结算编码统一。医疗机构严厉根据《住院病案首页数据填写质量标准(暂行)》标准填写住院病案首页,根据国家统一的疾病分类编码、手术操纵编码展开病案首页编码,在国度临床途径的基础上,放慢订定施行契合本院实践的电子化临床途径,实现各级医疗机构医疗服务编码与医保结算编码同病同码。义务单元:省卫生计生委、省人力社保厅

12.成立信息公然同享机制。履行临床途径管理,提高诊疗举动透明度。促进同级医疗机构医学查抄查验成果互认,削减反复查抄。成立医疗机构服从和用度信息公然机制,将用度、患者负挑水对等目标按期公然,承受社会监督,并为参保人就诊挑选供给参考。(义务单元:省卫生计生委)

13.撑持促进分级诊疗。分离分级诊疗和家庭医生签约服务轨制建立,指导参保人员优先到下层首诊,对契合划定的转诊住院患者能够持续计较起付线,将契合划定的家庭医生签约服务费归入医保付出范畴。鼓舞定点零售药店做好慢性病用药供给保障,恰当耽误处方用药时限,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。化设置差别品级医疗机构和跨兼顾区医疗机构救治的报销比例,提高转诊患者的报销比例。施行差别品级医疗机构差别起付尺度的住院起付线政策起付尺度门路式提高。(义务单元:省卫生计生委、省人力社保厅)

14.共同医联体建立。探究对纵向协作的医疗联合体等分工协作模式实施医保总额付费及节余嘉奖政策,公道指导双向转诊,阐扬家庭医生在医保控费方面的“守门人”感化内医疗机构因参保患者分级诊疗、双向转诊等情况,需求调解医疗机构间医保基金分派额度的,医疗保险包办机构可在年度清理时公道调度。(义务单元:省卫生计生委、省人力社保厅)

15.增强价钱羁系。促进按病种收付费变革,根据“有鼓励、有束缚”的原则,以医疗服务公道本钱为根底,参考既往实践发作用度,分离临床途径等科学测算,公道肯定按病种收付费尺度。按病种收付费实施静态管理,逐渐完美。综合思索医保基金承受能力和参保人员负挑水对等身分,经由过程与医疗机构停止会谈协商,公道肯定响应病种的医保付出尺度,统一级别医疗机构不异病种施行统一的付出尺度。(义务单元:省物价局、省卫生计生委、省人力社保厅、省食药监局)

(六)增强医保对医疗举动的羁系

16.片面推开医保智能监控。完美医保服务和谈管理,将羁系重点从医疗用度掌握转向医疗用度和医疗质量双掌握。实现医保用度结算从部门考核向片面考核改变,从过后改正向事前提醒、事中监视改变,从纯真管束向监视、管理、服务相结合改变。不断完善医保信息系统,确保积极探索将医保羁系延伸到医务人员医疗服务举动的有用方法,探究将羁系查核成果向社会宣布,增进医疗机构强化医务人员管理。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委、省食药监局)

17.成立鼓励束缚机制。根据节余转用、超支分管的原则,公道肯定医保基金与定点医疗机构之间对节余资金目标或超支用度的转用和分管法子,加强医疗机构自动掌握医疗用度的义务和积极性,提高基金利用服从。有条件的兼顾区医保包办机构能够按和谈约定向医疗机构预支一部分医保资金,减缓其资金运转压力。(义务单元:省人力社保厅、省卫生计生委)

18.强化绩效考核。按照各级各种医疗机构的功用定位和服务特性,分类完美科学公道的查核评价系统,将查核成果与医保基金付出挂钩。完美对公立医疗机构和公立医疗机构内部绩效考核和支出分派机制,指导医疗机构成立以质量为焦点、公益性为导向的绩效考核评价系统,表现多劳多得、优劳优酬。中医医疗机构查核目标应包罗中医药服务供给比例。(义务单元:省卫生计生委、省财政厅、省人力社保厅)

三、施行保障

(一)增强组织领导。各地各部门要充分认识深化医保付出方法变革事情的重要性,在省医改领导小组指导下,

调促进医保付出方法及相干范畴变革,妥帖做好政策跟尾,阐扬政策协力。各级人力社保、卫生计生、财务、物价、食药监等部分要按照各自本能机能,协同促进医保付出方法变革,做好计划和构造落实事情。11月尾前,各设区市根据本计划要求,出台详细实施办法,明白时间表、路线图,有序促进医保付出方法变革。肯定金华市为片面施行医保付出方法变革试点市,试点笼盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务,大幅削减按项目付费比例。

(二)明白义务落实。人力社保部分牵头构造施行医保付出方法变革事情,主动会同相干部分构造订定详细实施办法和配套步伐,明白事情义务。卫生计生部分要增强下层医疗卫生机构服务才能建立,片面落实分级诊疗相关规定,切实加强对医疗机构医疗服务举动的羁系,督查指点医疗机构共同促进医保付出方法变革。财政部门要亲密共同,主动撑持深化医保付出方法变革。物价部门要公道审定医疗服务价钱,成立医疗服务价钱静态调解机制,增强对医药价钱的羁系,展开按病种免费价格管理,避免医药价钱不合理上涨。食品药品羁系部分要监督管理药品、医疗器械质量安全,构造查处消费、畅通、利用方面的违法违规行为,撑持医保付出方法变革。

(三)强化监视查抄。突出重点,捉住枢纽,主动展开深化医保付出方法变革监视查抄事情。按照省政府肯定的深化医改重点使命义务合作,2017年末前,由省医改领导小组办公室牵头,人力社保部分构造,相干部分到场,展开催促查抄,重点催促落实各设区市按病种免费付费的病种不少于100个,总结推行各地好的经历做法;督查发明的成绩,相干部分、单元要列出清单、明白义务、限时整改;变革促进不力或拒不执行相干部分、单元医疗机构,要停止状况传递、约谈负责人、追查义务。

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